このフォームは、住宅総合保険と個人の生活に関わる事故と損害をご報告いただくためのものです。必ず英数半角文字を利用して、より多くの記入欄に記入するようにしてください。また、日本語で記入できる「その他の連絡」ボックスもありますので、ご利用ください。尚、（＊）の項目は絶対に必要とされる情報項目ですので、必ずご記入ください。
 
事故・クレームの基本情報　GENERAL QUESTIONS ON LOSS

*保険契約者 姓
Policyholder's Last Name
*保険契約者 名
Policyholder's First Name
*保険会社名
Insurance Company
*保険証券番号
Policy Number
*昼間の電話番号
Policyholder's Day-Time Phone No.		 - -
*電子メール
E‐Mail Address
*事故発生日
Date of Accident or Loss
*事故発生時刻
Time of Accident or Loss		 :
*この事故や損害をファックスや電話で「ＭＹ保険」に以前に連絡しましたか？
Have you previously reported this case to MyHoken.US?

 

事故の種類と発生場所等　KIND OF LOSS AND PLACE
*事故の種類は
Kind of Loss
火災・盗難など住宅建物あるいは家財への損害
Damage to Dwelling and/or Personal Property

他人の死亡・傷害に至った賠償責任事故 (下部の追加回答要）
Potential Liability for Bodily Injury suffered by Other Party
(Please answer the additional questions.)
他人の所有する財物の損壊に至った賠償責任事故 (下部の追加回答要）
Potential Liability for Property Damage suffered by Other Party
(Please answer the additional questions.)
*損害発生場所の名称
Name of Place
自宅　Residence
その他の場所 Other Premises or Location
住所
Address		 Unit
市
City
州
State
ZIP
所轄の警察に連絡しましたか？
Did you make a police report?
所轄警察署名
Which Police Department?
*警察の事故報告書番号
Police Report No.
所轄の消防署員が現場に来ましたか？
Fire Department Officers on Accident Site?
所轄の救急隊員が現場に来ましたか？
EMS Officers on Accident Site?
所轄消防署名
Which Fire Department?
*消防署の事故報告書番号
Fire Department Report No.
*事故の概要について簡潔に説明してください 日本語・英語いずれでもかまいません。
Please describe the details of the accident.

 

賠償責任事故・追加の質問　ADDITIONAL QUESTIONS ON LIABILITY ACCIDENT
*被害者　姓　Other Party's Last Name
*被害者 名　Other Party's First Name
*電話番号 Phone No. - -
*電子メール E-Mail
住所 Address Unit
市　 City
州　State
ZIP
*事故に至った経緯と相手被害者の身体障害の程度、あるいは財産の損害 状態について説明してください
Please describe the accident, the conditions of the bodily injury and/or property damage
suffered by other party.
その他メモ（記憶にあることを出来るだけお書きください。）ADDITIONAL SPACE FOR COMMENTS
● できるだけ早く「MY保険」よりご連絡と確認を申し上げます。
● ご質問などありましたら、「MY保険」までご連絡くださるようお願いいたします。

 
 
MyHoken.US is sponsored by Aegis Risk Management Insurance Services, Inc. California DOI License 0735928