このフォームは、自動車保険に関わる事故と損害をご報告いただくためのものです。(*)の項目は絶対に必要とされる情報項目ですので、必ずご記入ください。
必ず英数半角文字を利用して、より多くの記入欄に記入するようにしてください。また、日本語で記入できる「その他の連絡」ボックスもありますので、ご利用ください。
 
事故・クレームの基本情報 GENERAL QUESTIONS ON ACCIDENT
*保険契約者 姓
Policyholder's Last Name
*保険契約者 名
Policyholder's First Name
保険会社名
Insurance Company
*保険証券番号
Policy Number
*昼間の電話番号
Policyholder's Day-Time Phone No.
- -
電子メール
E‐Mail Address
*事故発生日
Date of Accident or Loss
*事故発生時刻
Time of Accident or Loss
:
*この事故や損害をファックスや電話で
「MY保険」に以前に連絡しましたか?
Have you previously reported this case to MyHoken.US?
事故発生場所
Place of Accident
*通りの名称 Street Name  

交差する通りの名称 Crossing Street Name

駐車場・公道以外 Parking Lot or Off Public Street
州・連邦管理の高速道路上 Government-Controlled Highway
*市・行政地区
City or Municipality
*州
State
所轄の警察官が現場に来ましたか?
Police Officer on Accident Site?
*所轄警察署名
Which Police Department?
担当警察官名
Officer's Name
*警察の事故報告書番号
Police Report No.
*事故の概要について簡潔に説明してください
日本語・英語いずれでもかまいません
Please describe the details of the accident.

 

貴方の車について ABOUT YOUR VEHICLE
*年式
Model Year
*メーカー
Make
*モデル
Model
*プレート番号
License Plate No.
*登録州 State
Registered
この車について
About this vehicle
この車は現在の自動車保険証券に明記されている。
This vehicle is currently listed in my policy.
上記保険契約者あるいはその配偶者がこの車の所有者である
Policyholder and/or his/her spouse owns this vehicle.
修理を要する車体へのダメージがある
Damage to Auto Body
機械的・メカニカルなダメージもある
Mechanical Damage
利用予定の修理業者がある
Has an idea on the repair shop.
*車の損害状況を説明してください
Please describe the damage to your car.
*車が現在あるのは
My car can be seen at
*車両保管場所の電話番号
Phone Number of Storage
- -
*車両保管場所の名称
Name of Storage

 

貴方の車の運転者について ABOUT A DRIVER OF YOUR VEHICLE
 
駐車中などあなたの車の運転者はいない事故・損害
No Driver Involved - Vehicle was not operated.
*運転者 姓
Driver's Last Name
*運転者 名
Driver's First Name
生年月日
Birth Date
*運転免許証番号
Driver's License No.
*発行州
Issuing State
 
*昼間の電話番号
Driver's Day-Time Phone No.
- -
*電子メール
Driver's E-Mail
保険契約者との関係・続柄
Relationship to Policyholder
この事故に関連して運転者は相手運転者に対してこちらの保険情報を提示しましたか?
Driver disclosed the insurance information to the other party drivers?
この事故に関連して運転者は交通違反切符を受け取りましたか?
Driver was given a citation by a police officer?
この事故に関連して運転者はケガをしましたか?
Driver suffered any injury?
この事故に関連して運転者以外の同乗者はケガをしましたか?
Passenger(s) in your car suffered any injury?
ケガをした運転者と同乗者の状態について説明してください
Please describe the conditions of the injured driver and/or passengers, if any.

 

相手車両について OTHER PARTY'S VEHICLE(S)
*年式
Model Year
*メーカー
Make
*モデル
Model
*プレート番号
License Plate No.
 
*登録州
State Registered
*車体色
Body Color
 
*相手車両の保険会社
Insurance Company
*保険契約者名
Policy Holder

雇用主・企業名義?
Commercial Policy Holder?

*保険証券番号
Policy Number
*保険契約者と運転者との関係・続柄
Policyholder and Driver Relationship

下記相手運転者あるいはその配偶者がこの車の所有者である
Other party and/or his/her spouse owns this vehicle.
*修理を要する車体へのダメージがある
Damage to Auto Body
機械的・メカニカルなダメージもありそうだ
Possible Mechanical Damage
*相手の車の損害状況を説明してください
Please describe the damage to other party's car.

 

相手車両の運転者について OTHER PARTY'S DRIVER
 
駐車中など相手運転者のいない事故・損害
No Driver Involved - Vehicle was not operated.
*相手運転者 名
Other Party Driver's First Name
生年月日
Birth Date
*運転免許証番号
Driver's License No.
*発行州
Issuing State
 
*昼間の電話番号
Driver's Day-Time Phone No.
- -
*電子メール
Driver's E-Mail
相手保険契約者との関係・続柄
Relationship to Other Party Policyholder
*この事故に関連して相手運転者はあなたに対して相手の保険情報を提示しましたか?
Other party driver disclosed the insurance information to you?

*この事故に関連して相手運転者は交通違反切符を受け取りましたか?
Other party driver was given a citation by a police officer?
 
*この事故に関連して相手運転者はケガをしましたか?
Other party driver suffered any injury?
*この事故に関連して相手運転者以外の同乗者はケガをしましたか?
Other party's passenger(s) suffered any injury?
ケガをした相手運転者とその同乗者の状態について説明してください
Please describe the conditions of the injured driver and/or passengers, if any.
その他メモ(記憶にあることを出来るだけお書きください。)ADDITIONAL SPACE FOR COMMENTS
お身体は大丈夫ですか?事故のあと1週間程度で痛みが始まることもあります。ご注意ください。
できるだけ早く「MY保険」よりご連絡と確認を申し上げます。
ご質問などありましたら、「MY保険」までご連絡くださるようお願いいたします。

 
 
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